Assis derrière son bureau de la clinique médicale B, le professeur Emmanuel Andrès s’apprête à dérouler un discours désormais rôdé. Depuis quelques mois, le président de la Communauté médicale d’établissement (CME) des Hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS) enchaîne les interviews. Responsable du service gériatrie, il sort de la traditionnelle réserve des médecins.
La pandémie de coronavirus est passée par là, certes. Depuis mars 2020, les journalistes n’ont eu de cesse d’interviewer les soignants sur les vagues successives de covid, les moyens des hôpitaux, la virulence du nouveau variant… Mais pour le médecin strasbourgeois, il y a un nouveau front depuis plusieurs mois.
Dans une situation financière critique, les HUS ont cruellement besoin du soutien de l’État. Malgré les promesses du Ségur de la Santé, entre revalorisation des salaires et reprise de la dette, le chef de la communauté médicale de l’hôpital public strasbourgeois craint que ses collègues ne ressentent jamais les effets concrets des annonces gouvernementales. Car plusieurs projets d’avenir attendent des financements depuis des années, voire des décennies. Et les effectifs continuent de manquer dans de nombreux services.
« Nous représentons 50% du déficit de tous les CHU français, en dehors de l’AP-HP »
Rue89 Strasbourg : Les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (HUS) sont régulièrement cités comme l’un des établissements hospitaliers présentant la situation financière la plus dégradée de France. Pourriez-vous nous préciser selon quel critère ?
Emmanuel Andrès : La dette des HUS se situe entre 450 et 500 millions d’euros. Pour piloter l’hôpital, il y a un budget prévisionnel avec un déficit structurel pour l’année à venir autour de 70 millions d’euros. Quand on regarde les déficits générés par les CHU en France, nous représentons 50% du déficit de tous les CHU français, en dehors de l’AP-HP (hôpitaux publics de Paris, NDLR).
Dans une lettre aux personnalités politiques du Bas-Rhin, vous soulignez « que la plus grande partie du déficit est liée à des facteurs exogènes, validés voire souhaités par l’État ». Qu’entendez-vous par là ?
Le déficit du CHU de Strasbourg s’explique en grande partie par des opérations immobilières et des restructurations de plateaux techniques qui se sont faits sur une période relativement courte. La construction du bâtiment de Hautepierre 2 a coûté 150 millions d’euros. Pour l’Institut de cancérologie Strasbourg Europe (Icans), le CHU a participé à hauteur de 50 millions d’euros.
La difficulté, c’est que nous n’avons pas eu d’aide de l’État pour ces projets. Ce sont donc des emprunts totalement à la charge du CHU, qui expliquent une grande part de la dette dont on parlait au départ. Mais ce n’est pas propre à Strasbourg. Depuis 20-30 ans, il n’y a pas d’aide à la hauteur des besoins pour les hôpitaux publics.
Un partenariat public-privé qui participe au déficit des HUS
Au-delà du coût de construction de l’Icans, il y a aussi un partenariat public-privé qui peine à porter ses fruits pour le CHU.
Pour la cancérologie strasbourgeoise, l’Agence régionale de santé (ARS) a souhaité que le public et le privé travaillent ensemble. Le modèle de gouvernance de cette collaboration entre le Centre hospitalier universitaire (CHU) et le Centre Paul Strauss ne donne pas la main aux HUS. Donc aujourd’hui, l’Icans participe au déficit des HUS, c’est sûr. Mais l’Icans a ouvert pendant la pandémie de Covid-19, donc comme toutes les activités médicales de base ont été impactées par le Covid, il n’a pas pu se déployer pleinement pour le moment.
Mais que mes propos soient clairs : je ne conteste pas le modèle sur le plan médical. Ce sont des investissements indispensables pour restructurer notre offre de soins, et avoir un outil de cancérologie au service des patients de tout le territoire, d’Alsace et du Grand Est, avec une dimension de recherche et d’innovation.
Les chantiers que vous avez mentionnés représentent plus de la moitié de la dette actuelle des HUS. Pouvez-vous expliquer le reste de la dette ?
Il y a aussi des facteurs qui sont de notre ressort. Lors du précédent plan de retour à l’équilibre, il y avait un déficit envisagé autour de 35 millions d’euros. La communauté médicale a restructuré et optimisé son offre. Nous avons réussi à augmenter notre activité et à effacer ainsi 10 à 15 millions de déficit.
« Le CHU n’a jamais fait le choix des activités rentables »
Mais il faut rappeler que le CHU de Strasbourg n’a jamais fait le choix de garder ou développer les activités les plus rentables. Je vous donne un exemple : nous avons ici un service de réanimation néonatale qui couvre le Grand Est, de Paris à Lyon jusqu’à Lille. Ce sont sept lits très équipés, avec une centaine de personnes qui y travaillent. Forcément, cela coûte cher et participe au déficit parce que la tarification à l’activité ne finance pas toutes les activités de sécurité, d’expérience, d’expertise à hauteur de ce qu’elle devrait.
Donc il n’y a pas de perspective d’amélioration budgétaire réelle pour l’hôpital public ?
Notre déficit de 70 millions d’euros est un chiffre fluctuant à la hausse. Le Ségur de la Santé a mis en place une revalorisation salariale qui était absolument indispensable pour nos personnels de santé. Cette réévaluation salariale va coûter entre 5 et 10 millions d’euros au CHU, mais elle n’est pas compensée. Elle va être financée dans le cadre d’activités qui vont être un tout petit peu mieux rémunérées. Par exemple, pour une appendicite qui était rémunérée 100€, demain elle sera rémunérée 105€ parce que le gouvernement estime que les 5€ en plus permettront de financer la revalorisation salariale. Sauf que ce sont des estimations. Les salaires, il faut les payer. Donc on sait ce qui sort, mais on ne sait pas bien ce qui entre.
Un autre exemple d’augmentation de nos dépenses, c’est le passe sanitaire. Avec la multiplicité des sites, le passe sanitaire va nous coûter 75 000 euros par mois. Sur une année, cela représente près d’un million d’euros.
L’aide du gouvernement est-elle à la hauteur selon vous ? Pouvez-vous préciser le montant du soutien financier ?
Dans le Ségur, il y a d’abord la reprise de la dette. La région Grand Est a reçu 1,2 milliard d’euros pour tous les établissements de santé de la région. Sur cette somme globale, l’ARS nous a informés que le CHU recevrait 190 millions d’euros pour la reprise de dette. Cet argent va donc rembourser des dettes et des frais financiers, la communauté médicale et soignante n’en verra rien.
À côté de ça, il y a 400 millions d’euros d’aide à l’investissement pour tous les établissements de la Région. Pour l’instant, nous ne savons pas encore quelle part d’aide à l’investissement recevra le CHU. Nous allons nous positionner à hauteur de 100 millions d’euros dans le cadre de notre plan d’avenir. Nous l’avons construit avec les projets classés prioritaires pour le développement des HUS. Il y a cinq projets qui représentent chacun 20 millions d’euros.
Gériatrie, pédopsychiatrie… Les projets d’avenir des HUS
Plusieurs projets sont bloqués depuis plusieurs années faute de financement. Quels sont ceux qui pourront être relancés grâce à l’aide financière gouvernementale ?
Il y a tout d’abord le regroupement des unités de soins intensifs, près des services de réanimation chirurgicales et médicales. L’idée, c’est de prendre une soixantaine de lits dans plusieurs services pour les regrouper près de la réanimation et éviter la dispersion des médecins et des infirmières. En mutualisant le personnel et le matériel, on pourra transformer plus de lits de soins, en lit de réanimation en période de pic de Covid.
Le deuxième projet porte sur la gériatrie aiguë. C’est un enjeu majeur. Tous les jours, on hospitalise 25 à 30 malades qui ont plus de 75 ans. Quand ils arrivent aux urgences, parce qu’il n’y a pas de plateau technique à la Robertsau, on est obligés de faire tous les scanners et les tests pour éviter d’avoir à les renvoyer de la Robertsau vers le NHC ou Hautepierre. Donc on veut intégrer la gériatrie aiguë dans l’un de ces sites. On évite ainsi les examens complémentaires. Le parcours de soin est optimisé, la qualité de vie est meilleure et le patient retourne plus rapidement sur son lieu de vie. Il y a un vrai sens médical et cela permet une durée moyenne de séjour inférieure, donc ça fait sens au niveau financier.
Nous avons aussi un projet pour l’aval des urgences. Depuis mi-juillet, l’hôpital de Strasbourg est classé « hôpital en tension ». En juillet 2021, à la place de 160 passages par jour aux urgences, ce qu’on voit d’habitude en juillet-août, on est entre 200 et 220, voire parfois 250 passages par jour. Nous avons ainsi besoin de 80 à 90 lits de médecine pour des patients souvent âgés et avec des pathologies chroniques, très fragiles. On va donc renforcer le pôle de médecine de Hautepierre, en y mettant la gériatrie, le service de médecine interne et le service d’endocrinologie-diabétologie. Avec entre 75 et 100 lits supplémentaires, on pourra vraiment prendre tous les patients des urgences. Les patients verront tout de suite les internistes compétents et on estime ainsi que la durée moyenne de séjour va baisser, ainsi que le nombre d’examens complémentaires.
Nous avons aussi besoin de moderniser notre pharmacie, qui a été un élément crucial pour l’ensemble du CHU pendant la pandémie, sur les PCR, les médicaments, les vaccins… De plus, il y a aujourd’hui plein de nouvelles technologies, des traitements qui reposent sur des transferts de cellules humaines ou sur des thérapies géniques. Pour les utiliser, on a besoin de salles et de locaux.
Le dernier point qui me semble important, c’est le service de pédopsychiatrie. L’idée c’est de rapatrier le service de l’Elsau pour l’intégrer à Hautepierre avec la pédiatrie. Dans un deuxième temps, il y a l’objectif de restructurer le bâtiment de psychiatrie.
Les HUS risquent de régresser
Comment allez-vous obtenir un accord avec l’ARS ?
Si l’ARS ne nous aide pas, je pense que ça sera très mal vécu par la communauté soignante. Encore une fois, la reprise de la dette de 190 millions d’euros est une aide conséquente, mais cela ne change rien pour les soignants. Or, un hôpital qui n’a pas de projet d’avenir est un établissement qui ne recrute pas de jeunes et reste sur place avant de régresser par manque de personnel…
Je suis plutôt confiant, car pour une fois depuis des décennies, notre gouvernement a décidé de consacrer 23 milliards d’euros à la santé. Mais c’est un rattrapage du sous-investissement chronique qui dure depuis 20 ans. C’est comme ça que je le sens, et c’est pareil pour ma communauté médicale. Il faut que l’État prenne conscience que ce rattrapage est salutaire, mais dans quatre ou cinq ans, on risque de retrouver la même situation parce que la tarification à l’activité entraîne irrémédiablement un déficit du CHU.
« On continue d’expliquer à notre communauté médicale qu’on ne peut pas recruter »
Qu’en est-il des conséquences du Ségur de la Santé sur les effectifs soignants, le nerf de la guerre lorsqu’on parle de conditions de travail et de prise en charge des patients ?
On a une situation dégradée au regard du temps d’un soignant disponible pour chaque patient. La population a vieilli, elle vit plus longtemps, mais souvent en mauvaise santé, malheureusement avec beaucoup de pathologies… Des besoins considérables ont donc émergé, mais pas seulement au niveau des médecins, aussi au niveau des infirmières, des aides-soignantes, des assistantes sociales. Ce sont des métiers en tension où l’on manque de ressources, notamment car il n’y a pas assez de gens formés.
Aujourd’hui ce qui me fait un peu peur, c’est de me dire que le Ségur a fait beaucoup d’annonces mais on continue d’expliquer à notre communauté médicale qu’on ne peut pas recruter. Pour résoudre ce problème, il faut qu’on puisse porter de vrais projets médicaux partagés par la communauté, et que l’on puisse investir sur des projets d’avenir, pas uniquement sur des bâtiments. Sans financement de nos projets d’avenir et sans aide au recrutement, le Ségur risque de n’être qu’une petite rustine sur un trou béant.
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